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Krankengeld verweigert

Geschrieben von Doris Dübbert am . Veröffentlicht in Krankenversicherung

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Krankenkasse muss Entscheidungen stichhaltig begründen

Welchen Nachweis eine Krankenkasse erbringen muss, um die Zahlung eines Krankengeldes verweigern zu können, klärte vor Kurzem das Landessozialgericht Hessen.

Ist eine Krankenkasse der Auffassung, dass ein Versicherter trotz einer bescheinigten Arbeitsunfähigkeit seines Arztes keinen Anspruch auf Zahlung von Krankentagegeld hat, so kann sie sich nicht auf eine Stellungnahme ihres medizinischen Dienstes berufen. Wenn sie die Leistung verweigern will, muss sie vielmehr ein medizinisches Gegengutachten vorlegen.

Das hat das Landessozialgericht Hessen mit Urteil vom 18. Oktober 2007 entschieden (Az.: L 8 KR 228/06).

Streit um Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

Die Klägerin litt unter einer Angstkrankheit sowie depressiven Störungen. Sie wurde daher von ihrer Ärztin für längere Zeit krankgeschrieben. Ihre Krankenkasse zahlte zunächst für ein halbes Jahr Krankengeld, stellte die Zahlungen dann jedoch ein.

Dabei berief sich die Kasse auf eine Stellungnahme des medizinischen Diensts der Krankenkassen. Dieser war der Meinung, dass die Klägerin trotz anderslautender Atteste mehrerer Ärzte arbeitsfähig war.

Mit ihrer hiergegen gerichteten Klage hatte die erkrankte Frau Erfolg. Die hessischen Richter verurteilten die Krankenkasse dazu, das Krankengeld weiterzuzahlen. Siehe auch: Krank und keine Krankentagegeldversicherung

Pflicht zur sorgfältigen Ermittlung

Nach Ansicht des Gerichts war die Entscheidung der Kasse, weitere Zahlungen zu verweigern, voreilig. Denn weder sie noch der medizinische Dienst seien ihrer Pflicht zu einer sorgfältigen Ermittlung des medizinischen Sachverhalts nachgekommen.

Die Bescheinigung einer Arbeitsunfähigkeit durch einen Arzt hat zwar grundsätzlich keine bindende Wirkung für die Krankenkasse. Denn ihr kommt lediglich die Bedeutung einer ärztlich-gutachterlichen Stellung zu.

Will eine Krankenkasse jedoch von dieser Stellungnahme abweichen, so muss sie ein medizinisches Gegengutachten vorlegen, welches die ärztlichen Befunde bewertet und auf wissenschaftlicher Basis untersucht.

Willkürliche Entscheidung

Dazu aber gehört in der Regel eine Befragung der behandelnden Ärzte und eine Untersuchung des betroffenen Patienten, die insbesondere bei einer psychischen Erkrankung unerlässlich zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ist.

All das hat die beklagte Krankenkasse jedoch unterlassen. Ihre Entscheidung, das Krankengeld nicht mehr zu zahlen, grenzt nach Überzeugung des Gerichts daher an Willkür.

Schnelle Aufklärung erforderlich

Will eine Krankenkasse die Zahlung von Krankengeld verweigern, muss sie ihrer Pflicht zu einer Aufklärung des medizinischen Sachverhalts möglichst schnell nachkommen.

Denn den Versicherten stehen als Nachweis ihrer Arbeitsunfähigkeit ausschließlich die Atteste ihrer behandelnden Ärzte zur Verfügung. Daher wird es für sie im Laufe der Zeit immer schwerer, eine womöglich schon vor Wochen oder Monaten beginnende Arbeitsunfähigkeit auf anderem Wege nachzuweisen.

Kommt die Krankenkasse der Pflicht einer schnellen Prüfung nicht nach, so kann es im Zweifelsfall zu einer Umkehr der Beweislast kommen. Gegebenenfalls muss dann die Krankenkasse beweisen, dass der Versicherte arbeitsfähig war, so die Richter in einer ergänzenden Erklärung zu dem Urteil. (verpd)

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