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Krankentagegeld, der Streit

Geschrieben von Doris Dübbert am . Veröffentlicht in Krankenversicherung

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Streit ums Krankentagegeld

Ist es für privat Krankenversicherte egal, in welcher Klinik sie sich behandeln lassen?

Werden in einem Krankenhaus

sowohl Kur- und Sanatorium als auch medizinische Behandlungen durchgeführt (sogenannte „gemischte Anstalt“), so ist eine Leistungspflicht eines privaten Krankenversicherers grundsätzlich von seiner vorherigen Zusage abhängig.

Das gilt selbst dann, wenn sich die Behandlung im Nachhinein als medizinisch notwendig erweist, so das Amtsgericht München in einer jetzt bekannt gewordenen Entscheidung (Az.: 223 C 10125/07).

Behandlung wegen einer Allergie

Der Kläger hatte bei dem beklagten Versicherer für sich und seine Ehefrau eine Krankentagegeld Versicherung abgeschlossen.

Anfang 2004 wollte sich die Ehefrau des Klägers in eine Klinik begeben, um sich dort wegen einer Allergie behandeln zu lassen. Dieses teilte ihr Ehemann dem Versicherer mit.

Da in der Klinik sowohl Kur- und Sanatoriums-Behandlungen als auch medizinische Heilbehandlungen durchgeführt wurden, bat der Versicherer den Kläger zur Überprüfung der Sachlage um die Übersendung weiterer Unterlagen.

Gleichzeitig teilte er dem Versicherten mit, dass die Zahlung von Krankentagegeld bedingungsgemäß zwingend von seiner vorherigen Zusage abhänge.

Fehlende Zusage der Versicherung

Ohne die Zusage des Versicherers abzuwarten, begab sich die allergiegeplagte Frau des Klägers in die Klinik. Erst als sie sich dort befand, überließ ihr Mann dem Versicherer ärztliche Bescheinigungen und Atteste.

Der Versicherer lehnte es daraufhin ab, das erbetene Tagegeld zu zahlen. Dabei berief er sich unter anderem auf seine fehlende Zusage vor Behandlungsbeginn. Die in der Klinik durchgeführten Therapien würden im Übrigen keinen Rückschluss auf eine medizinische Notwendigkeit der Behandlung zulassen. Sie würden vielmehr denen einer Kurbehandlung entsprechen.

Dem stimmte das Amtsgericht München zu und wies die Klage des Ehemanns auf Zahlung eines Tagegeldes in Höhe von insgesamt 1.000 Euro als unbegründet zurück.

Medizinische Leistung oder Kurbehandlung?

Der zuständige Amtsrichter bestätigte dem Kläger, dass der Versicherer bei Unterbringung in einer gemischten Anstalt nur nach einer Zusage vor Behandlungsbeginn dazu verpflichtet gewesen wäre, das Tagegeld zu zahlen.

Sinn dieser Regelung sei es, medizinischen Abgrenzungs-Schwierigkeiten aus dem Wege zu gehen.

Denn der Aufenthalt in einer gemischten Anstalt ist für den Versicherer mit einem größeren Risiko verbunden. Er erschwert nämlich die Feststellung, ob es sich bei den dort durchgeführten Maßnahmen um eine medizinisch notwendige Behandlung – und somit um einen Versicherungsfall – oder aber um einen nicht versicherten Kur- und Sanatoriums-Aufenthalt handelt.

Der Versicherer hat daher ein berechtigtes Interesse daran, seine Leistungspflicht von einer vorherigen Prüfung abhängig zu machen.

Vorher fragen statt hinterher klagen

Setzt sich ein Versicherter über diese Bestimmung hinweg, so ist der Versicherer selbst dann nicht zur Leistung verpflichtet, wenn sich die Behandlung im Nachhinein als medizinisch notwendig herausstellen sollte.

Im Übrigen wurden die Bedenken des Versicherers von dem Gericht geteilt, dass Maßnahmen wie Dauerdusche, Sauna, Sole-Inhalation und Heilblumensack-Auflage eher einer Kurbehandlung und nicht einer akuten Krankenhausversorgung entsprechen.

Die Klage wurde daher auch aus diesem Grund als unbegründet zurückgewiesen. Das Urteil ist inzwischen rechtskräftig. (verpd)

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