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Betrügerische Verwechslung in der PKV

Geschrieben von Doris Dübbert am . Veröffentlicht in Krankenversicherung

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Wer bleibt auf den Kosten sitzen

wenn sich ein Patient eine Krankenhausleistung mittels einer geliehenen Krankenversicherten-Karte erschleicht? Lässt sich ein Patient unter Vorspiegelung einer falschen Identität in einem Krankenhaus behandeln, indem er die Krankenversicherten-Karte eines Freundes vorweist, so ist dessen Krankenkasse nicht zum Ersatz der Behandlungskosten verpflichtet. Das hat das Bundessozialgericht mit Urteil vom 12. Juni 2008 entschieden (Az.: B 3 KR 19/07 R).

Unter falscher Flagge

Ein bei der beklagten Krankenkasse versicherter Mann hatte einem nicht versicherten Freund seine Krankenversicherten-Karte überlassen, weil sich dieser in medizinische Behandlung begeben musste. Die Karte war nicht mit einem Lichtbild versehen.

Es fiel dem Mann daher leicht, dem behandelnden Arzt die Identität seines Freundes vorzugaukeln, und sich so eine Einweisung ins Krankenhaus zu erschleichen.

Dort unterschrieb er unter dem Namen seines Freundes einen Behandlungsvertrag. Die Krankenkasse erteilte daraufhin zu Gunsten des in dem Behandlungsvertrag genannten Versicherten eine Kostenzusage, die mit dem Zusatz „Vorbehalt eines Widerrufs, sofern und solange eine Mitgliedschaft bei unserer Kasse besteht“ versehen war.

Sache des Krankenhauses

Weil der Versicherte kurz darauf selber erkrankte und zum Arzt musste, flog das Täuschungsmanöver auf. Die Krankenkasse zog daraufhin ihre Kostenzusage gegenüber dem Krankenhaus zurück. Doch dieses sah nicht ein, auf den Kosten sitzenbleiben zu müssen und zog vor Gericht. Ohne Erfolg.

Nach Ansicht des Bundessozialgerichts ist es die Sache eines Krankenhauses, wenn es einen Patienten behandelt, der eine Krankenversicherten-Karte missbräuchlich benutzt. Das gilt zumindest dann, wenn der Krankenkasse während der Behandlungszeit keine konkreten Anhaltspunkte für eine missbräuchliche Verwendung der Karte vorliegen.

Auf die Kostenzusage der Krankenkasse konnte sich das Krankenhaus schon deshalb nicht berufen, weil sie ausdrücklich den Versicherten und nicht den tatsächlich behandelten Patienten betraf, so das Gericht.

Fehlende Rechtsgrundlage

Krankenversicherten-Karten gelten nach Auffassung der Richter im Übrigen nur als Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme ambulanter ärztlicher Leistungen. Sie schaffen daher keine ausreichende Rechtsgrundlage für einen Erstattungsanspruch eines Krankenhauses gegenüber einer Krankenkasse.

Dem Krankenhaus wird nun nichts anderes übrig bleiben, als den betrügerischen Patienten beziehungsweise dessen Freund zu verklagen, der den Betrug ermöglicht hat. Denn auch der einweisende Arzt ist aus dem Schneider, weil ein Vertragsarzt bei der Überweisung eines Patienten in ein Krankenhaus nach Ansicht des Gerichts nicht als Vertreter der Krankenkasse fungiert. (verpd)

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