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Hausarzt, Primärarzt oder freie Arztwahl?

Geschrieben von Frank Dietrich am . Veröffentlicht in Krankenversicherung

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Autor: Frank Dietrich , PremiumCircle Berlin, für DAS Netzwerk Dübbert und Partner

WAS ist WAS und was passt in der KV zu mir?

Seit Jahren werden im Bereich der Privaten Krankenversicherung (PKV) Hausarzt und Primärarztmodelle neben der freien Arztwahl angeboten. Noch immer gibt es hier unterschiedliche Auffassungen, was ein Hausarztmodell und was ein Primärarztmodell ist
Was also ist darunter zu verstehen? Worauf ist zu achten und sind diese PKV-Tarife wirklich günstiger und bleiben es auch?

Ein solcher Vertrag verpflichtet den Versicherten zu einer besonderen, vertragliche fixierten, Verhaltensweise beim Arztbesuch. Immer dann, wenn es um die Erstbehandlung bei Krankheit oder Unfall geht.  Wenn also ein sogenannten Versicherungsfall eintritt.

Das Hausarztmodell schreibt vor, dass immer derselbe Arzt (namentlich zu nennen), meist Allgemeinmediziner (Ausnahmen z.T. möglich) also ohne besondere Fachrichtung, als Erstbehandler zu konsultieren ist. Dieser entscheidet je nach Erkrankung, ob ein Facharzt hinzu gezogen werden muss.

Achtung, hier beginnt schon das erste Problem

Viele Behandler führen nicht nur allein die Bezeichnung Hausarzt im Stempel / Briefkopf und es empfiehlt sich, noch vor Antragstellung  mit der Kasse zu sprechen, ob der Arzt des Vertrauens hier akzeptiert wird. Ein Hausarztmodell kann sehr unterschiedlich formuliert sein.

Zum Beispiel wenn sich der Versicherte nicht am Wohnort aufhält. Dabei ist zu unterscheiden, wie weit er sich vom Wohnort entfernt aufhält. Auch sind Verstöße, also die Erstbehandlung bei einem anderen Arzt als dem benannten Hausarzt, unterschiedlich in der Betrachtung.

Selbstbeteiligung?

Bei einem solchen Verhalten droht für den jeweiligen Kranken-Versicherungsfall eine Selbstbeteiligung (Teilerstattung der Kosten). Was aber ist, wenn es sich um einen lebenslangen Versicherungsfall handelt? Zum Beispiel Erstdiagnose Diabetes. Ist diese Teilerstattung begrenzt?

Auszug einer Allgemeine Vertragsbestimmung beim einem Hausarztmodell

"...wenn die Behandlung durch einen Hausarzt oder durch einen Augenarzt, Gynäkologen, Kinderarzt ohne Schwerpunktbezeichnung, Notarzt oder Bereitschaftsarzt durchgeführt wird.... Der Hausarzt ist bei der ersten Inanspruchnahme von Leistungen aus diesem Tarif dem Versicherer namentlich zu benennen.

Als Hausarzt kann ein Arzt für Allgemeinmedizin oder ein praktischer Arzt gewählt werden. Ausnahmsweise kann ein Internist ohne Schwerpunktbezeichnung als Hausarzt gewählt werden; hierzu ist jedoch vor Behandlungsbeginn die Zustimmung des Kranken-Versicherers einzuholen.

Der Erstattungsprozentsatz von 100%

gilt auch für Behandlungen durch andere als die oben genannten Ärzte, wenn der Hausarzt die Notwendigkeit der Weiterbehandlung formlos bestätigt. Diese Bestätigung ist dem Erstattungsantrag beizufügen.

Bei Behandlungen durch Notärzte oder Bereitschaftsärzte muss aus der Rechnung ersichtlich sein, dass es sich um eine Behandlung im Rahmen eines Not- oder Bereitschaftsdienstes handelte.

Erfolgt die Behandlung durch andere als die oben genannten Ärzte, ohne dass der Hausarzt zur Weiterbehandlung an sie überwiesen hat, oder wird ein Internist ohne Zustimmung des Kranken-Versicherers als Hausarzt gewählt, werden die erstattungsfähigen Aufwendungen zu 80% ersetzt..." (Zitat Ende)

Bemerkung: Was ist bei der Erstdiagnose eines lebenslangen Versicherungsfalles, wie Diabetes, sofern der Erstbehandler kein Primärarzt war? Besteht eine Lebenslage Selbstbeteiligung mit 20% auf jede Rechnung? Nicht jeder Anbieter hat hier eine Begrenzung eingebaut, die vor dauerhaftem Schaden schützen soll.

Dazu auch ein Auszug als Beispiel aus den Allgemeinen Vertragsbestimmungen eines Anbieters am Markt:

Werden diese nicht erfüllt, beteiligt sich die versicherte Person an den Kosten, indem die tariflichen Leistungen um insgesamt bis zu 1.000 EUR je Kalenderjahr gemindert werden ...

Variationen im Hinblick auf den Aufenthaltsort im Inland aber nicht am Wohnort sind auch am Markt zu finden: ...
Sofern die versicherte Person sich mehr als 100 km von seinem Wohnsitz entfernt aufhält, gilt jeder Arzt für Allgemeinmedizin oder jeder praktische Arzt auch ohne vorherige namentliche Nennung an den Versicherer als Hausarzt im Sinne dieses Tarifs.