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PKV kürzt Zahnlaborkosten auf GKV-Niveau

Geschrieben von Dr. Fiala am . Veröffentlicht in Krankenversicherung

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München im Oktober 2017
Dr. Johannes Fiala / Dipl.-Math. Peter A. Schramm. Für D&P DAS Netzwerk Dübbert & Partner zur Veröffentlichung frei gegeben.

Private Krankenversicherung (PKV) kürzt Zahnlaborkosten auf GKV-Niveau*

Urteil LG Aachen: PKV und Privat Versicherte schulden oft nur GKV-Preise

Zahnärzte witzeln über Ihre Patienten „Der Verdienst bei einer Totalsanierung reicht seit Generationen aus, dass ich mir davon ein neues Schwimmbad kaufen kann“. Eine neues Urteil des LG Aachen (Az. 11 O 367/10 vom 23.02.2011) schiebt überhöhten Kostenforderungen jedoch einen Riegel vor.

Privatpatienten schulden dem Zahnlabor keine höheren Preise als Kassenpatienten

„Es ist nicht einzusehen, warum bei gleicher Laborleistung unterschiedliche Preise gerechtfertigt sein sollen. Die Differenzierung der Vergütung allein nach dem Versichertenstatus des Patienten ist kein sachlicher Grund.“ urteilte das LG Aachen. Grundsätzlich gelten die niedrigeren Preise des BEL (Bundeseinheitliches Verzeichnis der abrechnungsfähigen Leistungen), welche auch die GKV für ihre 90 % aller Versicherten zugrunde legt.

Gericht kürzt die Zahnarztrechnung um rund ein Drittel

Preise je nach Versichertenstatus in unterschiedlicher Höhe sind sachlich nicht gerechtfertigt. In der Regel wird der Leistungsumfang beim Privatpatienten auch nicht höher sein als bei gesetzlich Versicherten. Sollte aber eine höhere Qualität tatsächlich nachgewiesen werden können, so wären auch höhere Preise gerechtfertigt.

Bundeseinheitliche Benennungsliste für zahntechnische Leistungen (BEB)

Wer sich für eine PKV entscheidet bzw. von der GKV zur PKV übertritt, meint natürlich, dass er die üblicherweise in Rechnung gestellten Beträge für PKV-Versicherte auch erstattet erhält. Nicht nur Zahnlabore rechnen aber mit BEB mehr ab, als nach BEL (die für Kassenpatienten gültigen Sätze), sondern z. B auch Physiotherapeuten, Psychotherapeuten und andere Berufsgruppen ohne verbindliche Gebührenordnung berechnen Privatpatienten mehr als Kassenpatienten. Auch dies ist nicht gerechtfertigt, wenn die Qualität nicht nachweisbar besser ist.  Wer sicher gehen will, lässt sich einen Heil- und Kostenplan geben, um sich den Segen seiner PKV vor der Behandlung einzuholen. Gewisse stadtbekannte Zahnärzte müssen danach weitere zwei bis vier Kostenpläne (mit stets niedrigeren Preisen) erstellen, bis die PKV zufrieden ist. Faktische „Rabatte“ von 50% und mehr sind dann bei manchen Zahnärzten zu beobachten.


Versicherungsmaklerhaftung nach PKV-Abschluß und Versicherungswechsel

Nur selten prüfen Makler, ob beispielsweise eine uneingeschränkte Leistung für Zahnersatz ohne ausdrückliche Bezugnahme auf BEB - bei der dann aber über die immer mögliche Angemessenheitsprüfung eine Reduzierung auf BEL möglich wäre - besser ist, als eine ausdrückliche Einschränkung auf BEL oder gar eine Einschränkung auf zumindest etwas zwischen BEL und BEB über ein Leistungsverzeichnis des Versicherers. Im Leistungsfall könnte sich dann herausstellen, dass der (uneingeschränkt) als besser vom Makler empfohlene Tarif tatsächlich der schlechtere war. Gerade bei Versicherten, die nicht über die nötigen finanziellen Polster verfügen, um selbst etwas drauf zu bezahlen, wird der Makler gerade die ggf. auch teureren Tarife mit den besseren Leistungen empfehlen müssen.

Vor der PKV sollte eine Rechtsschutzversicherung abgeschlossen werden

Häufig kommt auch eine Maklerhaftung zum Tragen, weil der Versicherungsmakler vergisst, darauf hinzuweisen, dass Leistungsansprüche in solchen sich abzeichnenden typischen Streitfragen gegebenenfalls erst gerichtlich durchgesetzt werden müssen, mit unsicherem Ausgang. Selbst in zu 98 % aussichtslosen  Fällen lehnen manche Krankenversicherer generell bestimmte Leistungen ab und lassen sich lieber – von am Ende doch nur  wenigen - verklagen. Typisch ist, dass Versicherungsvermittler die Versicherungsbedingungen selbst nicht gelesen haben, und daher natürlich den Kunden in dem unbegründeten Glauben belassen, dass alles gut versichert sei. In der Tat kommt es jedoch darauf an, was der Versicherer konkret als Leistungen verspricht – und worauf er sich zurückziehen kann, wenn überraschend bei der PKV gespart werden muss. Dann sind z. B. Verblendungen bei den Zähnen plötzlich niemals mehr medizinisch notwendig.

Freiwillige Zusatzhonorare ohne Erstattungsanspruch gegenüber der PKV

Dem Zahnarzt steht natürlich das zu, was er mit dem Patienten vereinbart hat, bis zur Wuchergrenze, also auch über das vom Versicherer getragene Angemessene deutlich hinaus, ebenso dem Physiotherapeuten u. a. Allerdings gelten für solche Vergütungsvereinbarungen strenge gesetzliche Formalien, die eingehalten werden müssen - sonst schuldet der Patient auch nur das Angemessene. Die Vereinbarung muss vor Beginn der Behandlung abgeschlossen werden, und muss beispielsweise den Hinweis enthalten, dass eine Erstattung durch die PKV möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Wer aber meint, dass Versicherer dies dann auch erstatten müssten, befindet sich genau wie derjenige im Irrtum, der unkritisch nach einem Unfall einen zu teuren Mietwagen in Anspruch nimmt.

Nichtige Vergütungsvereinbarungen vom Zahnarzt

Es gehört zu den Tricksereien einige Zahnärzte, dass sie erst mal mit der Behandlung beginnen, und den Patienten „einspritzen“. Dann liegt der Fall ähnlich, wie bei einer Not- und Schmerzbehandlung – die dann erst abgezeichnete Vergütungsvereinbarung ist nichtig. Ein Heil- und Kostenplan würde ebenfalls nicht als Vergütungsvereinbarung anerkannt.


Unverbindliche Auskünfte der Versicherer führen Patienten in die Irre

Natürlich kann der Versicherer auch in seinen Bedingungen ausdrücklich mehr als das Angemessene als Leistungspflicht vereinbaren. Dies kann durch ausdrückliche Bezugnahme auf z. B. eigene Leistungsverzeichnisse für Laborleistungen, Physiotherapie, Hilfsmittel u.a., oder Nennung eines Stundensatzes für Psychotherapeuten geschehen. Der Makler muss dann erkennen, ob es sich dabei um eine Ausweitung der Leistungspflicht über das sonst nur Angemessene hinaus handelt, oder im Gegenteil um eine Einschränkung gegenüber einem sonst nur möglichen Abstellen auf die Angemessenheit. Und er muss seinen Kunden entsprechend beraten, ggf. auch auf die unterschiedliche Rechtsprechung und ihm bekanntes bisheriges Verhalten der betroffenen Versicherer je Tarif bzw. je Bedingungswerk hinweisen. Er sollte dem Kunden besser zugeben, wenn er etwas nicht sicher weis, als dies als Tatsache zu behaupten. 

Auf (unverbindliche) Auskünfte des Versicherers darf sich weder ein Makler noch ein Versicherter verlassen. Selbst eine verbindliche Erklärung darüber, was der Versicherer (derzeit) als angemessen ansieht, hilft nur bis zu dem Zeitpunkt, wo der Versicherer seine Meinung darüber, was angemessen sei, ändert - z.B. wegen aktueller Rechtsprechung oder weil der Vorstand in Gehaltsverhandlungen eine Leistungsreduzierung als Ziel vereinbart hat. Entscheidend ist also der Wortlaut des Kleingedruckten und der Versicherungspolice, hingegen sind selbst schriftliche Erläuterungen oft nur unverbindliche Wissenserklärungen ohne Bindungswillen. Sind sie einseitig bedruckt, kann man sie zumindest noch umdrehen und als Schmierpapier verwenden.

*von Dr. Johannes Fiala, Rechtsanwalt (München), MBA Finanzdienstleistungen (Univ.), MM (Univ.), Geprüfter Finanz- und Anlageberater (A.F.A.), Lehrbeauftragter für Bürgerliches- und Versicherungsrecht (Univ.), Bankkaufmann (www.fiala.de)
und
Dipl.-Math. Peter A. Schramm, Sachverständiger für Versicherungsmathematik (Diethardt),  Aktuar DAV, öffentlich bestellt und vereidigt von der IHK Frankfurt am Main für Versicherungsmathematik in der privaten Krankenversicherung (www.pkv-gutachter.de).